Artritis reumatoide. Síntomas, causas y tratamientos de Artritis reumatoide

¿Qué es la artritis reumatoide?

Concepto:

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune crónica que cursa con inflamación de múltiples articulaciones, condicionando deformidad e incapacidad funcional. Tiene carácter sistémico, por lo que puede causar daños en los ojos, aparato respiratorio, corazón, piel y vasos sanguíneos, entre otros órganos, sistemas y aparatos.

Figura 1. Esquema en el que se representa en tres fases la evolución de una artritis reumatoide. A) Articulación normal. La membrana sinovial (rojo) es la responsable de la síntesis de líquido articular que lubrica y nutre el cartílago. B) Se produce una inflamación persistente de la membrana sinovial que comienza a invadir el cartílago de los márgenes de la articulación, destruyéndolo gradualmente y las sustancias liberadas por las células del sistema inmunitario que infiltran la membrana sinovial deterioran progresivamente el cartílago que recubre las superficies articulares. C) La membrana sinovial inflamada y muy aumentada de tamaño y grosor (pannus) invade y erosiona tanto cartílago como el hueso situado debajo de éste. Las superficies articulares son irregulares, incongruentes y limitan la función articular contribuyendo al dolor y a la rigidez que ya producía la inflamación sinovial.

Causas:

La causa de la AR no se ha esclarecido pero las lesiones en los tejidos son el resultado de mecanismos autoinmunes. Esto implica que se producen fallos en la función de células del sistema inmunitario, sobre todo los linfocitos, que infiltran y dañan tejidos propios. Se estima que la predisposición genética es responsable en un 60% del desarrollo de AR, destacando algunos alelos del HLA-DRB1, denominados alelos del “epitopo compartido”, que está situados en el cromosoma 6. Se ha descrito la acumulación familiar de casos de AR, pero, en sentido estricto, no es hereditaria. Los estudios han demostrado una compleja implicación de varios genes de la respuesta inflamatoria. Algunos microorganismos, sobre todo bacterias como Proteus o Mycoplasmas y ciertos virus (Parvovirus, virus de Epstein-Barr) pueden contribuir a su desencadenamiento cuando existe un trasfondo genético favorable.
 

Las células inmunitarias invaden la sinovial (capa que recubre el interior de las articulaciones) e inducen un proceso inflamatorio continuado, persistente, que se extiende a los tejidos adyacentes y que deteriora su estructura y, por tanto, su función (figura 1). Frente a los mitos y creencias habituales, la meteorología no tiene ningún papel en la artritis reumatoide, aunque los cambios bruscos de humedad y presión atmosférica sí contribuyen a intensificar los síntomas.
 

Epidemiología:

La AR es una de las enfermedades autoinmunes más frecuentes y afecta al 0,5-1% de la población, con predominio en mujeres (3:1). Tiende a incrementarse con la edad y su incidencia es particularmente alta entre los 30 y los 50 años. La toma de anticonceptivos reduce el riesgo de sufrirla. El tabaquismo aumenta la probabilidad de desarrollar AR e incrementa su agresividad clínica.
 

Manifestaciones clínicas (síntomas y signos):

Los síntomas generales se presentan en más de la mitad de los pacientes, destacando la fatiga y la astenia, pero la fiebre es rara (5%). Cuando aparece suele asociarse a inflamación simultánea de múltiples articulaciones (poliartritis) y a la afectación del aparato respiratorio y sistema cardiocirculatorio.
 

Figura 2. Mano derecha de una paciente con artritis reumatoide de más de 20 años de evolución. Obsérvese la tumefacción de la segunda y tercera metacarpofalángicas. En el dorso de la mano también se aprecia la prominencia inducida por la inflamación de la vaina que recubre los tendones extensores (tenosinovitis o tendosinovitis).

Los síntomas y signos en el aparato locomotor son constantes (>95%) pero oscilan en intensidad a lo largo del tiempo y derivan de la inflamación de la membrana sinovial (sinovitis) que recubre la mayoría de las articulaciones (lo que genera artritis), interior de las vainas que recubren los tendones (tenosinovitis), y bolsas serosas (bursitis). Las articulaciones metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales del segundo y tercer dedo son las que más se afectan, seguidas de las muñecas (figura 2). El 20% de las AR comienza con artritis o tenosinovitis en los pies, pero a lo largo de la evolución, los pies llegan a estar involucrados en más del 75% de los enfermos. Los codos (20-50%), las rodillas, caderas (15-30%) y otras articulaciones móviles tienden a inflamarse de forma bastante simétrica. La rigidez de las articulaciones de las manos es particularmente intensa por las mañanas y puede durar más de una hora. También puede producirse sinovitis en algunas de las articulaciones que unen las vértebras, sobre todo en la región cervical, y en las temporomandibulares, provocando dolor y limitación al masticar y con la abertura bucal. Sin tratamiento, las deformidades se instauran gradualmente y comprometen cada vez más las actividades de la vida diaria. La inactividad física se asocia a atrofia muscular y contribuye a la pérdida de mineral óseo en todo el esqueleto (osteoporosis).
 

No es raro que la AR produzca lesiones en la piel, sobre todo nódulos reumatoides, tumoraciones de consistencia más o menos firme que suelen situarse en zonas extensoras como codos, rodillas, antebrazos y que, a veces, se adhieren al periostio del hueso. En el aparato respiratorio se han descrito pleuritis (inflamación de la membrana que recubre el interior de la cavidad torácica y de los pulmones que se alojan en ella), nódulos pulmonares, fibrosis y dilataciones quísticas de las vías aéreas (bronquiectasias). En el aparato cardiocirculatorio puede acontecer inflamación de la membrana que recubre el corazón (pericarditis) e incluso nódulos o inflamación en el músculo cardíaco (miocarditis) o de las arterias coronarias. Algo menos del 10% de quienes padecen AR, sobre todo los varones, sufrirán vasculitis reumatoide (inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos de calibre pequeño o mediano que suele expresarse en forma de úlceras en los dedos de manos y pies). Los ojos pueden verse implicados por disminución de la calidad y cantidad de lágrimas, lo que induce sequedad (xeroftalmía) e inflamación de la córnea y conjuntiva (queratoconjuntivitis seca). Es menos frecuente la inflamación de otras porciones del globo ocular (episcleritis, escleritis, uveitis).
 

El déficit de hormonas tiroideas (hipotiroidismo) es tres veces más prevalente en mujeres con AR que en la población sana. Además, los enfermos con AR desarrollan con mayor frecuencia hipertensión arterial, arteriosclerosis y algunos tipos de cáncer, sobre todo linfomas.
 

Diagnóstico:

Existen criterios diagnósticos propuestos por el American College of Rheumatology, pero resultan poco útiles en aquellos pacientes en los que la sintomatología se ha iniciado pocas semanas o pocos meses antes de la consulta. En estas circunstancias se requiere una formación especial para identificar los signos más característicos y solicitar las pruebas de laboratorio y de imagen más adecuadas. Algunos servicios de reumatología han creado unidades de diagnóstico precoz para las artritis de reciente comienzo con el fin de llegar a delimitar el proceso y aplicar el tratamiento oportuno en el más corto plazo posible.
 

Criterios diagnósticos de la Artritis Reumatoide (American Collegue of Rheumatology)

1. Rigidez matutina en las manos cuya duración debe ser mayor de 1 hora*
2. Artritis objetivada por un médico en tres o más áreas de las 14 seleccionadas*
3. Artritis de las articulaciones de las manos que implique, como mínimo una de las siguientes áreas: carpo, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales*.
4. Artritis simétrica*
5. Presencia de nódulos reumatoides (objetivada por un médico)
6. Presencia de factor reumatoide
7. Observación de desmineralización yuxtarticular y erosiones en las radiografías de las manos.

Se requieren cuatro de los siete criterios. (*) Estos criterios deben estar presentes un mínimo de seis semanas.

No existe ningún dato de laboratorio específico. La elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) ocurre en más del 70% de los enfermos. Casi la tercera parte de los pacientes presenta anemia y elevación del recuento de plaquetas durante los periodos de más actividad de la AR y el 75% tiene un autoanticuerpo denominado factor reumatoide a concentraciones variables. Los anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos son más específicos (>90%) que el factor reumatoide y la coexistencia de ambos es muy sugestiva del padecimiento de una AR. Un 12% de los enfermos tienen anticuerpos dirigidos contra el núcleo de sus propias células (ANA). El análisis del líquido articular pone de manifiestos datos de inflamación y permite diferenciarlo de las artritis infecciosas bacterianas, artritis por microcristales y otros procesos.

Las técnicas de imagen más utilizadas son las radiografías simples, pero sólo permiten visualizar signos indirectos de la inflamación durante los primeros meses (aumento de volumen y densidad de las partes blandas, estrechamiento de la línea articular) hasta que se identifican signos inequívocos (desmineralización de las partes óseas y erosiones) (figura 3). La ecografía es mucho más sensible para apreciar la sinovitis y las erosiones. Aunque conlleva un elevado coste, la resonancia magnética es sensible para delimitar el proceso inflamatorio articular y particularmente útil en el estudio de articulaciones profundas y poco accesibles.

Figura 3. Detalle de la radiografía de la mano izquierda de una enferma con artritis reumatoide de más de 10 años de evolución. Se pueden observar las erosiones óseas en las articulaciones metacarpofalángicas (flechas) en forma de muescas en la superficie ósea. Este hallazgo supone muchos meses (habitualmente años) de actividad. Los tratamientos están destinados a evitar el daño articular que, por otra parte, no es reversible.

Tratamiento:

Está destinado a detener cuanto antes la actividad inflamatoria y prevenir el daño estructural de las articulaciones que, una vez instaurado, no es reversible. Para ello se adoptan medidas no farmacológicas como reposo relativo, férulas para mantener correctamente alineadas las articulaciones, higiene postural, correcciones en la dieta, abandono del tabaco, fisioterapia, órtesis, ayudas técnicas para facilitar las actividades de la vida diaria etc. 

Los antiinflamatorios no esteroideos son necesarios de forma prácticamente constante, asociados a protectores gastroduodenales en quienes coexistan factores de riesgo (gastritis, historia de úlcera…) o tengan más de 60 años. Normalmente también se prescriben bajas dosis de corticoides, sobre todo en las primeras semanas, mientras no actúan los medicamentos de fondo como metotrexato (oral o subcutáneo), leflunomina, salazopirina, o hidroxicloroquina, entre otros. La elección de estos fármacos depende de varios factores y su dosis así como su potencial combinación se realiza según las particularidades de cada enfermo.

Para aquellos enfermos con AR refractaria a los antiinflamatorios, corticoides y fármacos de fondo clásicos, se dispone de los medicamentos biológicos como anakinra, los anti-TNFα (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol) y otros, como abatacept, rituximab y tocilizumab. Existen otros fármacos biotecnológicos en fase de investigación, pero, en general, el nivel de control de la actividad de la AR conseguido es excelente si lo comparamos con los medicamentos clásicos. Eso sí, es preciso una monitorización rigurosa y protocolizada por parte del médico especialista, habitualmente el reumatólogo.

Además, suelen ser necesarios fármacos para tratar complicaciones o para prevenirlas (calcio, vitamina D, ácido fólico…) que el médico pautará de forma individualizada.

Evolución y pronóstico:

Sin tratamiento, la evolución es progresiva hacia la destrucción articular e incapacidad funcional, pero de modo irregular, con brotes y periodos de calma relativa. Aún con tratamiento, el curso clínico no es totalmente previsible y puede afirmarse que el padecimiento de una AR acorta entre cinco y diez años la esperanza de vida. Las complicaciones cardiovasculares son el doble de frecuentes que en la población general y también hay aumento de prevalencia de ciertos cánceres, como los linfomas. No obstante, las mejoras en los fármacos de fondo introducidas en la última década han llevado a que la calidad de vida relacionada con la salud se haya incrementado significativamente entre los enfermos con AR.

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